Cause di Sindrome Nefrosica

La sindrome nefrosica può essere causata da patologie a carico del glomerulo (in particolare a carico del sistema podocitario - si parla anche di podocitopatie) primitive (glomerulopatie idiopatiche) o secondarie.

Le forme primitive sono:

• Glomerulonefrite a lesioni minime, o nefrosi lipidea (Minimal-Change Disease - MCD)
• Glomerulosclerosi focale e segmentaria (Focal Segmental GlomeruloSclerosis - FSGS)
• Glomerulonefrite membranosa (Membranous GlomeruloNephritis - MGN)
• Glomerulonefrite membrano-proliferativa (MembranoProliferative GlomeruloNephritis - MPGN)
• Sclerosi mesangiale diffusa (Diffuse Mesangial Sclerosis - DMS)
• Glomerulopatia collassante (Collapsing Glomerulopathy - CG)
• Glomerulonefrite fibrillare (Fibrillary GlomeruloNephritis - FGN)
• Glomerulopatia immunotattoide (Immunotactoid/MicroTubular Glomerulopathy - IT/MTGN)

Le cause più frequenti nel bambino sono, in ordine di frequenza: MCD, FSGS.
Le cause più frequenti nell'adulto sono, in ordine di frequenza: MGN, FSGS, MCD.

In questo post tralascerò la trattazione delle prime 4 glomerulonefriti, in quanto presenti su qualsiasi testo di medicina interna o nefrologia. Ricordo soltanto che la MPGN si può manifestare clinicamente come sindrome nefrosica (50% dei casi), come sindrome nefritica (30%) o in forma di anomalie urinarie persistenti (20%).
Vediamo invece qualche dettaglio sulle forme più rare.

 La glomerulonefrite fibrillare e la glomerulopatia immunotattoide rientrano nel gruppo delle glomerulonefriti caratterizzate da depositi di immunoglobuline, rispettivamente organizzate in forma fibrillare (non amiloidea, Congo-rosso negativa) e in forma microtubulare. Da taluni autori queste due forme sarebbero da considerare una differente distribuzione morfologica di una stessa glomerulopatia, definita glomerulonefrite fibrillare e immunotattoide. Altri autori invece considerano le 2 forme come patologie a sè stanti.
Nella GP immunotattoide i depositi glomerulari di immunoglobuline sono monoclonali; questa forma è associata a gammapatie monoclonali e/o altre neoplasie ematologiche (LLC, linfomi a cellule B).
Viceversa la GN fibrillare non sembra essere associata a discrasie ematologiche, e nei depositi glomerulari di immunoglobuline è stata riscontrata una prevalenza di IgG-4 policlonali.

La glomerulopatia collassante è oggi considerata come una malattia clinicamente e patologicamente distinta dalla glomerulosclerosi focale e segmentaria, di cui in passato era ritenuta una semplice variante anatomo-patologica. Per distinguere le due forme, si usavano le definizioni: "glomerulosclerosi focale e segmentaria non collassante" e "glomerulosclerosi focale e segmentaria collassante".
Caratteristiche di questa forma sono: collasso focale dei capillari glomerulari, ipertrofia e iperplasia epiteliale, e un vario grado di danno tubulo-interstiziale.
La GP collassante è stata originariamente descritta in pazienti HIV-positivi, ma sempre più numerose sono le segnalazioni in altri gruppi di pazienti. Epidemiologicamente sembra esserci una prevalenza per le popolazioni di colore; clinicamente è caratterizzata da proteinuria massiva, con una relativamente rapida progressione verso l'insufficienza renale.
Oltre alle forme HIV-correlata e idiopatica, essa è descritta in associazione a infezioni, processi autoimmuni, neoplasie, disordini genetici, uso di farmaci, nel periodo post-trapianto.

La sclerosi mesangiale diffusa è la manifestazione renale della sindrome di Denys-Drash, dovuta a mutazioni del gene WT1, e caratterizzata dalla triade: tumore di Wilms, pseudoermafroditismo maschile, glomerulopatia progressiva.
La sclerosi mesangiale diffusa è la patologia renale più frequente, mentre raramente è stata anche descritta la glomerulosclerosi focale e segmentaria.
Vedi: http://omim.org/entry/256370

Cause secondarie di Sindrome Nefrosica

Cause Metaboliche

• Amiloidosi
• Diabete mellito

Cause immunologiche

• Crioglobulinemia
• Eritema multiforme
• Porpora di Schonlein-Henoch
• Poliangioite microscopica
• Poliarterite nodosa
• Sindrome di Sjogren
• LES
• Malattia da siero

Malattie idiopatiche

• Sarcoidosi
• Malattia di Castleman

Cause neoplastiche

• Carcinomi (polmone, mammella, colon, stomaco, reni)
• Leucemie
• Linfomi
• Melanomi
• Mieloma multiplo

Cause farmaco-correlate

• Sali d'oro
• Eroina
• IFN-alfa
• Litio
• FANS
• Mercurio
• Pamidronato
• Penicillamina

Cause infettive e post-infettive

• Endocardite batterica
• Lebbra
• Sifilide
• Filariasi
• Infestazioni elmintiche
• Malaria
• Schistosomiasi
• EBV, HBV, HCV
• Herpes Zoster
• HIV

Forme genetiche

• Sindrome di Alport
• Sindrome nefrosica congenita (tipo Finnish)
• Sindrome di Denys-Drash
• Malattia di Fabry
• FSGS familiare

Altre

• Rigetto cronico di trapianto
• Ipertensione maligna
• Pre-eclampsia

NOTA
La triade sintomatologica classica della sindrome nefrosica è costituita da: edemi, proteinuria (superiore a 3.5 gr / 1.73 mq / die), e ipoalbuminemia (inferiore a 2.5 gr / dL).
Un segno caratteristico, ma aspecifico, dell'edema generalizzato è la presenza delle cosiddette strie di Muehrcke a livello del letto ungueale (leuconichia striata). Sono striature biancastre, parallele tra loro, che scompaiono con la pressione dell'unghia. Sono un segno generico di stati di stress metabolico, o di ipoalbuminemia, condizione presente nella sindrome nefrosica.

Linee di Muehrcke

Fonti

• Merck Manual
• Bridoux, F., Hugue, V., Coldefy, O., Goujon, J.M., Bauwens, M., Sechet, A., Preud'Homme, J.L. & Touchard, G. (2002). Fibrillary glomerulonephritis and immunotactoid (microtubular) glomerulopathy are associated with distinct immunologic features. Kidney international, 62, 1764-1775.
• Detwiler, R.K., Falk, R.J., Hogan, S.L., Jennette, J.C. & others (1994). Collapsing glomerulopathy: a clinically and pathologically distinct variant of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney international, 45, 1416-1424.
• Albaqumi, M., Soos, T.J., Barisoni, L. & Nelson, P.J. (2006). Collapsing glomerulopathy. Journal of the American Society of Nephrology, 17, 2854-2863.
• Schumacher, V., Scharer, K., Wuhl, E., Altrogge, H., Bonzel, K.E., Guschmann, M., Neuhaus, T.J., Pollastro, R.M., Kuwertz-Broking, E., Bulla, M. & others (1998). Spectrum of early onset nephrotic syndrome associated with WT1 missense mutations. Kidney international, 53, 1594-1600.