Scoliosi

Per scoliosi si intende una deviazione laterale della colonna vertebrale, persistente e non modificabile spontaneamente, che si accompagna a torsione e rotazione dei corpi vertebrali, con conseguente interessamento di tutte le strutture che con essi si articolano.
La deformazione interessa prevalentemente il sesso F, e si manifesta nel periodo di maggiore accrescimento del tronco: 7-9aa e 11-13aa.

A sinistra: rachide normale. A destra: rachide scoliotico

- Etiologia -

Nel 75% dei casi vengono definite idiopatiche; molto probabilmente però anche queste forme rientrano in una delle seguenti categorie etiologiche:

• Scoliosi congenite (emispondilo laterale in eccesso o in difetto)
• Scoliosi neurogene (paralisi centrali spastiche, paralisi flaccide periferiche)
• Scoliosi miogene (miopatie o retrazioni muscolari)
• Scoliosi desmogene (lassità o retrazione dei legamenti, post-traumatiche o post-infettive; o della capsula articolare)
• Scoliosi artrogene (conseguenti a lesionarticolari di varia natura)
• Scoliosi osteogene (lesioni dello scheletro traumatiche o patologiche: fratture, tumori)
• Scoliosi statiche (conseguenza della differente lunghezza congenita o acquisita degli arti, con alterazioni della statica del bacino e della colonna: lussazione congenita dell’anca, brevità congenita o acquisita di un arto, iperplasia di un arto)

Cause di scoliosi secondaria

Un’altra classificazione è la seguente:

• Forme congenite (es. emispondilia)
• Forme secondarie
• Post-poliomielite
• Forme neuromuscolari (+): paralisi cerebrale infantile, siringomielia, neurofibromatosi (rapidamente evolutiva), miopatia di Duchenne
• Pleuropolmonari: cicatrici, TBC
• Sindromi endocrine: sindrome di Morquio, mucopolisaccaridosi
• Sindromi metaboliche: sindrome di Marfan
• Forme idiopatiche
• Infantile
• Adolescenziale
• Dell’adulto

Nel terzo gruppo giocano un ruolo fattori genetici e biomeccanici
(familiarità nel 96% dei casi; F > M, rapporto 6:1)

- Anatomia patologica -

La deviazione laterale del rachide viene generalmente accompagnata da 1 o più curve controlaterali.
Si ha cuneizzazione dei corpi vertebrali (è più sottile alla concavità) e spostamento dei dischi intervertebrali (verso il lato convesso)
La rotazione dei corpi vertebrali determina comparsa del gibbo, per sporgenza delle coste (se a livello toracico) o per sporgenza dei processi trasversi (se a livello lombare).
La rotazione dei corpi vertebrali porta con sé le coste, determinando gravi deformazioni della gabbia toracica, e compromissione della meccanica respiratoria. Il torace è compresso trasversalmente dal lato della convessità, e allungato nell’altro diametro. Ne consegue:

• Ridotto volume della gabbia toracica
• Limitazione dell’escursione respiratoria
• Riduzione della ventilazione polmonare
• Ateletassia

Si determinano anche deviazioni mediastiniche, con danni funzionali esofagei e cardiaci.
La non correggibilità delle curve è dovuta alla torsione in senso AP e allo schiacciamento in senso craniocaudale dei corpi vertebrali.
Sussistono anche alterazioni delle strutture vicine (vasi e nervi periferici, muscoli del tronco).

- Esame clinico -

Occorre valutare la conformazione globale del rachide, il tono e il trofismo della muscolatura paravertebrale e addominale.
Se sono presenti 2 curve, ha forma a S italica.
Si misura la lunghezza degli arti inferiori (dalla spina iliaca antorosuperiore al malleolo interno), e l’asimmetria delle spine iliache postero-superiori.
Si rivela inoltre la simmetria dei triangoli della taglia, formati dal margine esterno del torace, profilo del bacino, margine mediale dell’arto superiore lasciato cadere spontaneamente (si valuta guardando la schiena posteriormente).
Si cerca inoltre di identificare la sede della curva; con l’appiombo verticale si valuta se la curvatura è compensata (un filo con un peso viene poggiato con l'estremità libera sull’osso occipitale; esso normalmente deve cadere nel solco intergluteo); inoltre si valuta la mobilità della colonna e l’escursione del torace.
Infine si deve distinguere una scoliosi dall’atteggiamento scoliotico: il paziente è in piedi, e lo si fa flettere in avanti con le braccia lasciate cadere spontaneamente. Se è un atteggiamento scoliotico, allora le spinose in questa posizione si allineano; se non si allineano è scoliosi. In questa posizione inoltre si può misurare l’angolo con lo scoliometro. L'atteggiamento scoliotico è una condizione parafisiologica, correggibile, che non è causata da alterazioni dei rapporti ossei.

A sinistra possiamo osservare la simmetria, presente in soggetti normali, ma anche in soggetti con atteggiamento scoliotico. A destra osserviamo la deformità da scoliosi (gibbo). In questa posizione è possibile calcolare l'angolo di scoliosi con lo scoliometro

Notare in questa immagine la asimmetria dei triangoli della taglia, e l'asimmetria delle spine iliache postero-superiori

Atteggiamento scoliotico e scoliosi vera

A sinistra: Adam's forward bend test. A destra: gibbo

- Esame radiografico -

In caso di sospetto clinico di scoliosi, va eseguito l’Rx del rachide, che permette di misurare l’angolo della curva scoliotica, noto come angolo di Cobb.
Inoltre si valuta lo stadio di maturità dello scheletro, con il grado di Risser, perché in base a questo cambia l’atteggiamento terapeutico; tale valutazione si basa sulla comparsa dei nuclei di ossificazione della cresta iliaca:

• Risser 0: assenza nucleo ossificazione
• Risser 1: comparsa di un nucleo
• Risser 2: comparsa di più nuclei di ossificazione
• Risser 3: fusione sul lato esterno
• Risser 4: fusione più mediale
• Risser 5: fusione completa con l’osso iliaco

Misurazione dell'angolo di Cobb

Risser staging

L'Ishihara curve index in posizione neutra permette di calcolare in termini percentuali, il grado di curvatura del segmento vertebrale C2-C7. Su una radiografia latero-laterale del rachide, si traccia il segmento A (perpendicolare, unisce C2 e C7). Quindi si calcola la distanza dei corpi vertebrali C3, C4, C5, C6 (tali distanze sono rispettivamente denominate: a1, a2, a3, a4). L'indice di curvatura di Ishihara si calcola con la seguente formula:

[ (a1 + a2 + a3 + a4) / A ] x 100

Ishihara curve index

- Prognosi -
 
La prognosi dipende da molti fattori; è possibile l’evoluzione rapida, in pochi mesi. Pertanto il paziente scoliotico deve essere visitato frequentemente (ogni 2-3 mesi), finchè non si ha Risser 5.
Arrivati a Risser 5, l’evoluzione si arresta, ma se la curva è > 30° di Cobb, allora può ancora ulteriormente progredire.

• Premenarca, Cobb < 20°: può evolvere
• Premenarca, Cobb > 20°: sicuramente evolve
• Postmenarca, Cobb < 20°: non evolutiva o poco evolutiva

Rischio di progressione dell'angolo di curvatura scoliotica

 La curva di Madame Duval-Beaupére descrive l'evoluzione della curva scoliotica. Si nota una verticalizzazione della curva nel periodo di vita tra i 10 e 15 anni; successivamente la progressione è fortemente rallentata.

Curva di Madame Duval-Beaupére

- Principi di terapia -

Può essere:

• Medica (migliorare le condizioni generali dei pazienti defedati)
• Fisica 
• Ortopedica
• Chirurgica

		Risser 0-2	Risser 3-5
Scoliometro	< 5°	Rivalutare a 3 mesi	Rivalutare a 6 mesi
	> 5°	Rx	Rx
Angolo di Cobb	< 20°	Rivalutare a 3 mesi	Rivalutare a 6 mesi
	20-30°	Corsetto	Rivalutare a 3 mesi
	30-45°	Corsetto	Corsetto

La terapia fisica consiste nella ginnastica correttiva e nelle trazioni. Nelle forme di lievi entità (10-20°), in soggetti molto giovani, può essere sufficiente.

La terapia ortopedica consiste nella applicazione di corsetti ortopedici:

• Corsetto alto tipo Milwaukee (qualsiasi forma di scoliosi; ha una presa pelvica e una spinta mentoniera-occipitale)
• Corsetto ascellare tipo Lionese (curva dorsale bassa, dorso lombare)
• Corsetto basso tipo Marino Zuco (curvatura lombare, dorso lombare)

Il corsetto va portato giorno e notte, fino a una correzione accettabile, e si devono insieme fare molti esercizi fisici; successivamente si riduce il numero di ore di applicazione.
L’indicazione è una curva < 35°, e permette un miglioramento di 15-20°.
I busti arrestano l’evolutività della malattia, ma non è possibile tornare indietro. Quando si arriva alla fine della crescita ossea:

• Se Cobb < 30° : vita normale e stabile
• Se Cobb > 40° : evolve 1° all’anno per sempre

Quando la curva scoliotica supera i 35-40° di Cobb nel post-menarca, il trattamento è chirurgico. Esso consiste nella artrodesi vertebrale posteriore (o anteriore, o combinata) che deve interessare tutto il segmento colpito; agli strumenti necessari per ottenere e mantenere la correzione devono essere aggiunti innesti di osso abbondanti per assicura la necessaria stabilità dell’artrodesi.

- Fonti -

• Reamy, B.V., Slakey, J.B. & others (2001). Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts.. American family physician, 64, 111.
• Wiesel, S.W. (2010). Essentials of orthopedic surgery. Springer Verlag