In assenza di complicanze, la condizione viene definita diverticolosi. L’espressione malattia diverticolare fa riferimento al complesso di sintomi dovuti alla presenza dei diverticoli. Se subentra un processo infiammatorio, allora si parla di diverticolite.
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| Storia naturale della diverticolosi |
La frequenza della globale della malattia è molto elevata (fino al 50% nei soggetti dopo la VI decade di vita).
C’è stato un aumento della malattia nell’ultimo secolo, dovuto al passaggio da una dieta ricca a una dieta povera di fibre.
- ANATOMIA PATOLOGICA -
I diverticoli sono di tipo acquisito, mediante un meccanismo di pulsione, e pertanto costituiti da 2 strati su 3: mucosa e sierosa (no tonaca muscolare).
- Solo sigma = 65%
- Sigma + altro segmento = 30%
- Cieco = 6-7%
- Rare le localizzazioni rettali
Macroscopicamente appaiono come numerose estroflessioni sacculari, spesso mascherate dal grasso pericolico. Si dispongono nell’area compresa tra tenia mesenterica e tenia antimesenterica. A questo livello infatti la parete del colon è indebolita dall’ingresso dei vasi retti provenienti dall’arteria marginale.
- ETIOPATOGENESI -
Diverticolosi. Il diverticolo colico costituisce il risultato della erniazione della mucosa in corrispondenza di punti di minore resistenza della parete, per aumento della pressione endoaddominale, probabilmente dovuta a:
- Alterata motilità del colon: spesso si riscontrano valori pressori endoluminali superiori alla norma, ma non sempre disordini della motilità causano diverticoli
- Segmentazione: la peristalsi colica è di due tipi: propulsiva e non propulsiva. Le onde non propulsive possono determinare segmenti isolati di colon, non funzionale. All’arrivo della peristalsi propulsiva in questi segmenti si ha un picco pressorio. Il fenomeno della segmentazione è favorito dalla dieta povera di scorie (una dieta ricca di scorie, invece, stimola la peristalsi propulsiva)
- Riduzione della forza di tensione della parete colica: alterazioni strutturali correlabili all’invecchiamento
Diverticolite. In passato si riteneva che l’infiammazione fosse la conseguenza dell’accumulo di materiale fecale, cui seguirebbero stasi, infiammazione.
Oggi invece si ritiene che sia la conseguenza di una microperforazione su base ischemica del diverticolo (per compressione dell’arteria nutritizia a livello del colletto), con contaminazione dei tessuti pericolici. La gravità della perforazione può portare ad episodi che si risolvono spontaneamente, oppure alla formazione di ascessi peridiverticolari. È inoltre possibile che la perforazione avvenga in peritoneo libero, con conseguente peritonite fecale.
- SINTOMATOLOGIA -
Diverticolosi. È una condizione clinicamente silente.
Malattia diverticolare. Può causare dolori addominali vaghi e mal definibili, localizzati in fossa iliaca sinistra, flatulenza, alterazioni dell’alvo (inquadrati come “colon irritabile”).
Diverticolite. Il sintomo principale è il dolore addominale, riferito alla fossa iliaca sinistra o in regione sovrapubica; è un dolore costante, non tipo colica, di intensità variabile; dura alcuni giorni, poi scompare, fino ad eventuale riesacerbazione della malattia.
Comuni sono le alterazioni dell’alvo: diarrea intermittente, o alternanza stipsi-diarrea. Se c’è stenosi, allora prevale la stipsi con distensione addominale.
Poco frequenti nausea e vomito.
Frequente un modesto rialzo termico, che diventa iperpiressia in caso di peritonite o ascesso.
Possono essere presenti disturbi urinari, dovuti a:
- Compressione della vescica da parte del diverticolo
- Propagazione per contiguità dell’infiammazione
- Fistola colo-vescicale → pneumaturia e fecaluria
- DIAGNOSI -
In fase di flogosi, la diagnosi si basa sui rilievi clinici ed anamnestici.
Possono essere utili:
- Radio-clisma opaco: diverticoli, fistole, ascessi; gold-standard. L’utilizzo di un mdc idrosolubile (gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto
- Pancolonscopia: controindicata durante diverticolite acuta! Permette l’iniezione di adrenalina in caso di sanguinamento
- Eco: ricerca di ascessi
- COMPLICANZE -
- Perforazione. Evento raro ma molto grave. Può essere spontaneo o conseguenza di un clisma opaco o di una endoscopia. Esordisce con dolore acuto a tutto l’addome, pneumoperitoneo e conseguente distensione addominale, contrattura parietale; ileo paralitico; livelli idroaerei e aria libera in peritoneo (subfrenica)
- Ascesso. Il dolore è circoscritto. È presente leucocitosi, iperpiressia, talora nausea e vomito
- Fistolizzazione. Colo-vescicale, colo-colica, colo-vaginale, colo-cutanea
- Occlusione intestinale. Consegue alla stenosi infiammatoria oppure a fenomeni aderenziali tra anse intestinali
- Emorragia. Perdita per via rettale di sangue rosso vivo. Se l’emorragia è massiva occorre stabilizzare e procedere con la colonscopia
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| Grading di Hinchey per la malattia diverticolare perforata |
- TERAPIA -
Diverticolosi. Nelle forme asintomatiche non si fa nulla. Di scarso risultato è il cambiamento della dieta. Nella malattia diverticolare, invece modificazioni della dieta, uso di antispastici e di antibiotici non riassorbibili (mesalazina) sono efficaci.
Diverticolite. La terapia è inizialmente medica: digiuno e antibiotici per via orale/sistemica.
L’intervento chirurgico trova indicazione nel caso di:
- Perdita ematica che richiede trasfusione di 1500-2000cc
- Sanguinamento significativo per più di 72h
- Nuova emorragia a breve distanza (7-10gg) dall’episodio precedente
- Due o più episodi diverticolitici
- Presenza di complicanze
L’intervento consiste nella resezione del segmento responsabile.
Tra gli interventi più utilizzati, c’è la procedura di Hartmann (intervento in 2 tempi): resezione, colostomia terminale, chiusura del moncone rettale. Dopo 6 settimane o più viene rigarantita la continuità intestinale con una anastomosi tra colon e moncone rettale.
In alternativa: resezione + anastomosi, senza colostomia (intervento in unico tempo)
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| In alto: intervento in unico tempo; In basso: intervento in due tempi |
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